心理健康问卷

心理健康问卷

    指导语：为了获得有关您心理健康方面的详细情况，以便对您的问题进行进一步分析，请您按要求回答下面的问题。如果题目所反映的情况与您相符，就在答卷纸上该题号下“是”的一栏中划√”，否则在“否”的一栏中划“√”。这些问题都十分简单，请您按照自己的真实情况认真回答，不要空下问题不答。

    1、是否经常感到呼吸困难

    2、你是否比别人更容易发生气短 (喘不上气)

    3、你是否经常腿抽筋

    4、医生说过你心脏有毛病吗

    5、你是否总是食欲不好 (不想吃东西)

    6、你是否经常吃零食

    7、你是否吃东西时总是狼吞虎咽

    8、你的家属中是否有心脏病人

    9、你是否已脱落了一半以上的牙齿

　10、是否有过咳血

　11、是否有较重的盗汗 (睡时出汗、醒时终止)

　12、生说过你血压很高吗

　13、生说过你血压很低吗

　14、有胸部或心区疼痛吗

　15、经常感到心动过速(心跳过快)吗

　16、既使在坐着的情况下有时也会感到气短吗

　17、是否经常有严重的下肢浮肿

　18、即使在热天也因手脚发凉而烦恼吗

    19、否经常心悸(平静时有心脏跳动的感觉) 或你是否经常感到脉搏有停跳

    20、是否因牙龈(牙床)出血而烦恼

    21、是否经常有严重的牙痛

　 22、否你的舌苔常常很厚

    23、是否经常胃部不舒服 或你是否有时恶心呕吐

    24、腹泻时是否有严重血便 (黑便或粪便中肉眼可见的血) 或你腹泻时大 便里是否有粘液 (粘稠状物质)

　 25、是否因曾有过肠道寄生虫而感到烦恼

    26、是否常有严重便秘 (大便干燥)

　 27、是否经常有关节肿痛

　 28、的肌肉和关节经常感到发僵或僵硬吗

　 29、的胳膊或腿是否经常感到严重疼痛

　 30、是否有痔疮 (大便时肛门疼痛，不适，或伴有大便表面带血或便后滴血)

　 31、是否曾患过黄疸 (眼、皮肤、尿发黄)

　 32、是否得过严重肝胆疾病

　 33、腰背痛是否达到使你不能持续工作的程度

　 34、饭后是否经常有呕吐 (腹部膨胀)的感觉

　 35、后是否经常打饱嗝 或你是否有烧心吐酸水

　 36、是否经常犯胃病

　 37、的家属中有患胃病的人吗

　 38、生说过你有胃或十二指肠溃疡病吗 或你饭后或空腹时是否经常感到胃痛

　 39、是否经常腹泻 (拉肚子)

    40、否有消化不良

　 41、否严重胃痛使你常常不得不弯着身子

　 42、是否感到胃部持续不舒服

    43、因身体有严重的功能丧失或畸型(形态异常)而感到烦恼

    44、否你的皮肤对温度、疼痛十分敏感或有压痛 或你是否常有皮下小出血点 (小红点)

    45、否严重的风湿病使你丧失活动能力 或你是否有肩、脖子肌肉发紧的现象

　 46、家属中是否有人患风湿病

 　47、脚发软、疼痛使你的生活严重不便 或你是否经常感到脚、腿发酸

 　48、皮肤上的切口通常不易愈合(长好)吗

　 49、是否经常脸很红

　 50、在冷天你也大量出汗吗